*は必ず御入力下さいますよう，よろしくお願いいたします。

■期間：１/１９(月）〜２/２８(土）

お子様の氏名*
フリガナ*
性別	男　　女
学校名
学年	選択して下さい 小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生 小学５年生 小学６年生 中学１年生 中学２年生 中学３年生 高校１年生 高校２年生 高校３年生 高卒 その他
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申込者	選択して下さい ご本人 母 父 兄弟、姉妹 その他
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中1・中２対象 　期間１/１９(月）〜２/２８(土） 希望の教科に 　チェックしてください	英語　　数学　（他教科希望の場合はご相談ください） 　  　1教科につき２回から　　税込80分×2回分　１１，０００円 (1対1）  ※特別割引価格です。短期個別指導は1対1のみとなります。
コメント	ご質問・ご希望などあればご記入下さい

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